Como o senhor vê o panorama atual das cirurgias bariátricas no mundo e como o Brasil se posiciona nesse cenário?
Antes de olhar o panorama da cirurgia bariátrica no mundo, precisamos olhar para o panorama da obesidade. O primeiro passo das entidades internacionais e nacionais que tratam de obesidade é começar a combater o estigma e o preconceito, que vêm até mesmo da própria classe de assistência. Por mais que a ciência tenha evoluído e a obesidade seja reconhecida como uma doença – e temos que reconhecer o papel do Brasil nisso, porque o País foi um dos primeiros a reconhecer a obesidade como uma doença -, ainda temos um longo caminho a percorrer. Os Estados Unidos, que têm um dos maiores índices de obesidade no mundo, só reconheceram a obesidade como doença há cinco anos.
No Brasil, isso aconteceu ainda nos anos 1990. A obesidade é uma doença e deve ser tratada como tal. Mais que isso, é uma doença crônica e muito complexa. Para se ter uma ideia, a obesidade é uma doença tão crônica e complexa quanto o câncer, embora elas tenham evoluções diferentes, mas essa comparação pode ser feita. Esse é um quadro universal. Não é apenas no Brasil, mas em todos os países; o excesso de peso, em geral, é um problema muito maior do que a desnutrição. O problema do Brasil já foi a desnutrição, hoje é o excesso de peso, e isso vem piorando ano a ano. Hoje, 52% dos brasileiros têm excesso de peso; 20% são obesos e aproximadamente 4% têm a forma mais grave da obesidade, chamada antigamente de obesidade mórbida, que hoje chamamos de obesidade severa. A expectativa é que, nas próximas pesquisas, esses índices aumentem.
O Brasil tem a segunda maior sociedade do mundo dedicada ao tratamento da obesidade mórbida, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM); por aqui, são feitos aproximadamente entre 110 e 115 mil procedimentos desses por ano, com 1.600 profissionais bariátricos. No cenário global, o Brasil tem um papel muito importante pelo reconhecimento da obesidade como doença e pelo reconhecimento da cirurgia como melhor tratamento para a forma mais avançada da obesidade.
É lei no Brasil, para o Ministério da Saúde e para todos os convênios médicos, que, uma vez que o paciente comprove ter obesidade mórbida, dentro de algumas situações, ele tem direito ao tratamento mais adequado, que é o cirúrgico. Isso, no entanto, não acontece em todos os países. Na maioria deles, existe muita limitação. O Brasil é protagonista na área; em qualquer congresso mundial sobre cirurgia bariátrica, temos papel de destaque. Os cirurgiões brasileiros são muito respeitados.
Qual a importância para o País em ter um especialista brasileiro como presidente da IFSO?
A Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade e Doenças Metabólicas (IFSO) faz a coordenação mundial dos novos estudos relacionados à especialidade, promovendo todos os anos congressos em diferentes países, com o objetivo de ajudar diversos países a criar um programa inclusivo de tratamento da obesidade, a fim de diminuir esse preconceito e estigma contra a doença. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica é um dos membros mais importantes dessa federação internacional. O Brasil se posiciona muito bem, tem bons serviços e centros de excelência que oferecem ao paciente uma cirurgia segura.
A cirurgia bariátrica evoluiu muito nos últimos anos. Quais foram os principais ganhos em relação a técnicas e procedimentos?
Se olharmos a realidade da cirurgia bariátrica há 20 anos, hoje ela é totalmente diferente. Nessas duas décadas, a cirurgia laparoscópica é a reconhecida como melhor, menos invasiva e de melhor resultado, sendo feita com pequenas incisões no abdômen, e não mais com incisões de 20 a 30 cm. A evolução da laparoscopia durante esse período foi um grande avanço. O treinamento do cirurgião e das equipes é outro fator extremamente positivo, além da evolução do processo de acompanhamento do paciente após a operação. A cirurgia bariátrica não é feita com a intenção de causar nenhum problema para ninguém, porém, alguns eventos adversos podem acontecer após o procedimento, mas todos são previsíveis e evitáveis.
Fala-se muito a respeito de nutrição, anemia, deficiência de cálcio, osteoporose etc., mas já sabemos como todas essas situações se comportam. É importante frisar a esse paciente que, após a cirurgia bariátrica, não é normal ter queda de cabelo, fragilidade de unha e outros problemas. E para evitar o aparecimento desses quadros, o paciente precisa fazer um bom pós-operatório. Temos que trabalhar, alertar o paciente que ele precisa de acompanhamento após a cirurgia bariátrica, principalmente nos dois primeiros anos.
Essa evolução do procedimento também contribuiu para prever as complicações e reduzir a mortalidade?
Há 20 anos, a mortalidade de cirurgia bariátrica era em torno de 2% e, para uma doença com uma certa gravidade, não pode ser considerada uma mortalidade tão alta. Mas, hoje, a mortalidade relacionada com cirurgia bacia toriátrica, quando feita dentro de um centro de excelência, é menos de 0,5%. Na verdade, em um dos estudos, ela está em torno de 0,1% a 0,2%. Levando em conta que estamos tratando com pacientes bastante pesados e graves, muitos com problemas cardiovasculares, essa taxa pode ser considerada uma mortalidade extremamente baixa.
Em alguns países, foi feito um estudo de mortalidade entre pacientes que fazem a cirurgia e pacientes que têm indicação, mas não fazem. A mortalidade naqueles que têm a indicação para fazer a cirurgia, mas não fazem, é em torno de nove a 12 vezes maior do que naquele grupo que faz a operação. Já está provado que a cirurgia proporciona mais tempo de vida, mais qualidade de vida e, inclusive, do ponto de vista econômico, já está provado que uma cirurgia dessas, em três ou quatro anos de pós–operatório, paga todo seu investimento. É mais barato menor, e a outra é o bypass. O principal aspecto da gastrectomia vertical é o fisiológico. A parte do estômago retirada é a que produz um hormônio chamado grelina, que nos faz ter fome. Ao todo, 90% da grelina vem da parte do estômago que tiramos. Mais do que redução do tamanho do estômago, essa cirurgia significa redução da fome em 90%.
A outra técnica, parecida com essa, está mais associada ao desvio intestinal. Eu corto o intestino e ligo a parte distal ao estômago pequeno, fazendo com que a comida não passe mais na região onde permanecem sendo produzidas as enzimas da digestão. Quando faço o bypass, terei o resultado do sleeve mais o resultado da derivação intestinal. Em média, a perda de peso relacionada a um sleeve, a uma gastrectomia vertical, gira em torno de 25% a 30% do peso, e em um bypass, a perda é de 35% a 40% o peso. O primeiro conceito que devemos ter é que não há um procedimento pior ou melhor; existem situações onde a gastrectomia vertical pode estar mais indicada e outras onde o bypass pode estar mais indicado. Em resumo, o bypass, por fazer perder mais peso e ter maior efeito metabólico, acaba sendo dedicado àquelas pessoas mais obesas, com IMC mais alto, que precisam perder mais peso, ou aquelas com muitas doenças metabólicas, diabetes, hipertensão.
Se eu pego um paciente que precisa emagrecer em torno de 30 quilos e ele tem comorbidades leves, por exemplo, como mais problemas ortopédicos pelo excesso de peso, mas não é diabético, ele pode ter uma hipertensão leve, a gastrectomia vertical pode ser uma boa opção. Agora, para aquele indivíduo que tem 120, 130, 140 quilos, que toma sete, oito comprimidos por dia para tratar diabetes, hipertensão e dislipidemia, o bypass será a melhor opção.
O senhor falou que são seis técnicas diferentes de cirurgia. Quais são elas e suas especificidades?
Após o uso normal de medicações, de tratamentos intervencionistas, a primeira coisa que vem é a linha de procedimentos endoscópicos. Nos procedimentos endoscópicos, temos o balão intragástrico, que terá um efeito de diminuição de fome e melhora de saciedade, levando o paciente a perder peso. O inconveniente é que isso é um tratamento temporário e nós sabemos que a obesidade é uma doença crônica, então vamos tratar o paciente só durante aquele momento; a chance de reganho de peso depois é muito grande. E existe um outro tratamento endoscópico que, por endoscopia, por uma sutura especial, se faz a redução do estômago, que se chama gastroplastia endoscópagar pela cirurgia, porque depois vai diminuir o número de doenças do paciente, internações, complicações, uso de medicação e, inclusive, risco de mortalidade.
Há algum motivo específico para essa diferença?
Preferência do cirurgião. Em geral, fora do Brasil, a cirurgia bariátrica é relativamente nova, não tem tanta história. No Brasil, já são 30 anos fazendo cirurgia bariátrica e os primeiros cirurgiões que operaram no País, que criaram toda a história de cirurgia que temos hoje, se dedicavam principalmente ao by-pass gástrico. Essa é a razão pela qual a maioria dos cirurgiões brasileiros ainda está mais envolvida com essa técnica, mas à medida que temos novos cirurgiões começando a se dedicar a isso, eles começam a olhar o que está acontecendo fora do Brasil e a trazer essa realidade. Mas isso é basicamente uma questão de confiança do cirurgião.
Temos a derivação biliopancreática, que é a standard, a derivação biliopancreática com duodenal switch e o duodenal switch de uma anastomose. Basicamente, essas são as cirurgias mais utilizadas em todo o mundo, mas 85% dos casos operados se limitam à gastrectomia vertical e ao bypass gástrico, por terem um histórico maior de uso e mais confiança dos cirurgiões, que estão melhor preparados para trabalhar com elas. A única diferença é que, fora do Brasil, a gastrectomia vertical é a cirurgia mais popular. Ela representa em torno de 70% da cirurgia bariátrica, quando comparada com o bypass. Aqui no Brasil, o bypass ainda é a cirurgia preferida, mas a gastrectomia vertical está crescendo muito e, provavelmente, neste ano ou em 2020, já se iguale ao resto do mundo, tornando-se a gastrectomia vertical o procedimento mais realizado.
O pós-operatório da cirurgia bariátrica envolve diretamente a cirurgia plástica. Como vê a relação entre as duas especialidades para esse tipo de procedimento?
É totalmente linear. Quando falamos da cirurgia plástica pós- bariátrica, estamos falando de um procedimento que faz parte do tratamento multidisciplinar, que esse paciente necessita. A cirurgia plástica depois da cirurgia bariátrica não é vista como uma cirurgia plástica estética, mas reparadora, porque se dedica ao reparo das sequelas que ficam depois de um emagrecimento acentuado. A cirurgia plástica faz parte do tratamento da obesidade. É uma continuidade no tratamento do paciente obeso.
Falando sobre técnicas, quando é mais indicado o bypass ou a gastrectomia vertical?
Quando vemos o atual panorama mundial de técnicas para tratamento da obesidade, temos umas seis disponíveis, mas 85% das operações são de duas técnicas: uma é a gastrectomia vertical, que é simplesmente a retirada de dois terços do estômago, tornando-o menor, e a outra é o bypass. O principal aspecto da gastrectomia vertical é o fisiológico. A parte do estômago retirada é a que produz um hormônio chamado grelina, que nos faz ter fome. Ao todo, 90% da grelina vem da parte do estômago que tiramos. Mais do que redução do tamanho do estômago, essa cirurgia significa redução da fome em 90%.
A outra técnica, parecida com essa, está mais associada ao desvio intestinal. Eu corto o intestino e ligo a parte distal ao estômago pequeno, fazendo com que a comida não passe mais na região onde permanecem sendo produzidas as enzimas da digestão. Quando faço o bypass, terei o resultado do sleeve mais o resultado da derivação intestinal. Em média, a perda de peso relacionada a um sleeve, a uma gastrectomia vertical, gira em torno de 25% a 30% do peso, e em um bypass, a perda é de 35% a 40% do peso. O primeiro conceito que devemos ter é que não há um procedimento pior ou melhor; existem situações onde a gastrectomia vertical pode estar mais indicada e outras onde o bypass pode estar mais indicado. Em resumo, o bypass, por fazer perder mais peso e ter maior efeito metabólico, acaba sendo dedicado àquelas pessoas mais obesas, com IMC mais alto, que precisam perder mais peso, ou aquelas com muitas doenças metabólicas, diabetes, hipertensão.
Se eu pego um paciente que precisa emagrecer em torno de 30 quilos e ele tem comorbidades leves, por exemplo, como mais problemas ortopédicos pelo excesso de peso, mas não é diabético, ele pode ter uma hipertensão leve, a gastrectomia vertical pode ser uma boa opção. Agora, para aquele indivíduo que tem 120, 130, 140 quilos, que toma sete, oito comprimidos por dia para tratar diabetes, hipertensão e dislipidemia, o bypass será a melhor opção.
As estatísticas atuais demonstram um aumento gradativo da obesidade, consequentemente devendo levar a um número cada vez maior de cirurgias. Como avalia esse cenário?
Acho que a situação econômica do Brasil é algo que tem bloqueado bastante algumas situações. Por exemplo, na maioria dos hospitais públicos do País, somente se faz cirurgia aberta ainda, quer dizer, até do ponto de vista ético, temos que começar a questionar isso: será ético oferecer um procedimento quando sabemos que há outro muito mais seguro? Mas o Ministério da Saúde ainda não ofereceu condições para que os hospitais públicos comecem a fazer cirurgia bariátrica por laparoscopia.
Outra coisa: quando olhamos para a população brasileira, se pensarmos que o grande contingente depende do SUS, como vamos entender que, dentro do número de cirurgias bariátricas feitas no Brasil, 90% são feitas no ambiente de convênio médico e só 10% dentro do SUS? Ou seja, 10% de cirurgias para 90% da população. Ainda assim, a questão pública precisa melhorar muito para que possamos alavancar essa situação. Creio que, na saúde suplementar, da parte de regulação, a situação andou bem. Temos normativas que garantem aos brasileiros com convênio médico, de uma forma ou de outra, a realização do melhor tratamento para a obesidade mórbida, que é a cirurgia bariátrica. Mas ainda tem muito chão pela frente, os benefícios da cirurgia são muito grandes, não podem ficar restritos a um grupo, precisam ser oferecidos de maneira universal dentro do Brasil e, para isso, vamos depender do Ministério da Saúde.
O CFM mudou a resolução sobre indicação da cirurgia bariátrica, passando de quem tem IMC 35 para 30, de pessoas com diabetes sem controle medicamentoso. Como analisa essa mudança?
A cirurgia bariátrica é indicada para quem tem obesidade mórbida. Defina-se obesidade mórbida como obesidade severa, obesidade grau 3 por quem tem um IMC acima de 40. Então quem tem um IMC acima de 40 tem direito ao tratamento mais adequado, independentemente de comorbidades ou não. Quando a pessoa tem um IMC de 35, mas também comorbidades importantes, como diabetes, hipertensão, problemas ortopédicos severos, apneia do sono, dislipidemia (aumento de colesterol e triglicérides), acúmulo de gordura no fígado, esteatose, esteato-hepatite, infertilidade, problemas respiratórios ou problemas cardiovasculares, ela também passa a ter indicação formal para a cirurgia. Recentemente, o CFM aprovou a cirurgia com IMC entre 30 e 35, ou seja, desceu um pouquinho mais, apenas para pacientes que sejam diabéticos, em quem o endocrinologista não consiga compensar o tratamento com remédios e recomende para a operação.
A atual regulação brasileira é acima de IMC 35 com comorbidade ou acima de 40, reconhecida pelo CFM, Ministério da Saúde e ANS como a mais adequada. Com IMC entre 30 e 35, até agora, só o Conselho Federal de Medicina reconheceu, embora grandes associações internacionais, como a American Diabetes Association (ADA), que é a entidade internacional mais importante no tratamento de diabetes, já tenha reconhecido há dois anos. Estamos discutindo para que as outras entidades também aceitem a indicação da cirurgia do diabético acima de 30 porque, cientificamente, em vários estudos, já está provado que existe um grande benefício para esse grupo.
O Brasil realiza cerca de 110 mil cirurgias bariátricas por ano. Como vê esse número? Existe uma perspectiva de ampliação?
A ideia é que sim. Esses números têm melhorado, porém, essa melhora ainda tem sido inferior ao que gostaríamos. Nos Estados Unidos, o número de cirurgias chega a 300 mil, em média, por ano. No Brasil, fazemos um terço disso. Acho que esse número deveria aumentar, pelo menos, mais 50% para chegar a um nível aceitável.
Fonte: Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
